Terceira Instância de Direito Privado de SP-TJ mantém decisão de André Pereira de Souza (Campinas, 10ª Varia Cível), sobre síndrome de West, exame genético, pesquisa etiológica, operadora de plano, plano de saúde, autorização, custeia, indicação médica. Limitação de cobertura (CDC) e clausulas contratuais. Código de Defesa do Consumidor.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que garantiu a um beneficiário portador da síndrome de West o direito de ter seu plano de saúde cobrindo uma avaliação genética com pesquisa etiológica.
Essa decisão ressalta a importância de garantir que os planos de saúde ofereçam cobertura adequada para procedimentos médicos essenciais, como a avaliação genética. É fundamental que os beneficiários tenham acesso a um plano de assistência médica abrangente, que atenda às suas necessidades de saúde de forma integral e justa.
Decisão Judicial sobre Plano de Saúde e Exame Genético
Um paciente diagnosticado com síndrome de West necessita passar por um exame genético crucial para seu tratamento. O desembargador Galdino Toledo Júnior, relator do caso, ressaltou que o contrato firmado não exclui a cobertura para essa condição específica. A Lei 14.454/22, por sua vez, ampliou as possibilidades de autorização de procedimentos pelos planos de saúde.
Nos documentos apresentados, o médico responsável pelo paciente solicitou o exame, evidenciando a importância para a qualidade de vida do indivíduo. A operadora de plano de assistência médica não pode interferir na decisão médica, conforme destacado pelo relator.
É crucial lembrar que os planos de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao beneficiário. Qualquer limitação que impeça o tratamento adequado vai de encontro ao propósito do contrato, o que não é aceitável.
Cabe à operadora de plano de saúde comprovar a ineficácia do exame indicado ou a existência de uma alternativa eficaz. A simples menção de outra opção não é suficiente; é necessário justificar a necessidade do exame conforme a prescrição médica.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, reforçando a importância da cobertura adequada nos planos de saúde. A decisão destaca a necessidade de respeitar as indicações médicas e garantir o acesso a exames essenciais para o bem-estar dos pacientes.
Fonte: Assessoria de imprensa do TJ-SP. Apelação 1028625-78.2020.8.26.0114.
Fonte: © Conjur
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